Abogado de síndrome de dolor regional crónico (CRPS)

Mi oficina ha visto una oleada de clientes diagnosticados con síndrome de dolor regional crónico o CRPS después de un trauma de un tipo u otro. Aunque relativamente oscuro, la incidencia y el reconocimiento de CRPS está comenzando a llamar la atención, a través de la comprensión de la condición y las opciones de tratamiento en este momento todavía son limitadas.

¿Qué es CRPS?

El CRPS (síndrome de dolor regional complejo), también conocido como RSD (síndrome de distrofia simpática refleja), suele ser una afección que altera la vida, caracterizada por dolor crónico y severo y comúnmente acompañada de otros síntomas como hinchazón y cambios en la piel.

La condición a menudo es precipitada por algún tipo de trauma, típicamente de una naturaleza aparentemente menor en comparación con los problemas que siguen. No existe una cura conocida, aunque se siguen realizando tratamientos experimentales. (Para obtener una descripción general amplia inicial de los tratamientos experimentales, consulte la discusión sobre el tratamiento en la entrada de Wikipedia para el síndrome de dolor regional complejo )

Hasta la década de 1990, los casos a menudo se etiquetaban como distrofia simpática refleja o síndrome de distrofia simpática refleja (RSD o RSDS). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ayudó a liderar un cambio de nombre en estos casos, a síndrome de dolor regional complejo (CRPS), junto con la publicación de los criterios de diagnóstico para CRPS en 1993.

El cambio de nombre tenía la intención de alejar el síndrome de la asociación con una fisiopatología específica, porque en verdad se han propuesto varias teorías de fisiopatología y una causa definitiva permanece sin determinar.

¿Cuándo se descubrió CRPS por primera vez?

En 1864, los Dres. Mitchell, Moorehouse y Keen, en un estudio de soldados de la Guerra Civil con disparos en las extremidades, describieron un síndrome que consiste en un dolor ardiente persistente con cambios tróficos progresivos. En este mismo año, describieron esta condición como “eritromelalgia” cambiando el nombre a “causalgia” (en griego, “dolor ardiente”) en 1867.

El síndrome ha experimentado una crisis de identidad de nombre desde sus inicios con numerosas variaciones que han incluido lo siguiente:

• Eritromelalgia (1864 Mitchell, Moorehouse, Keen);
• Causalgia (1867 Mitchell, Moorehouse, Keen);
• Atrofia de Sudeck (1900 Sudeck);
• Trofonurosis aguda periférica (1929 Zur Verth);
• Agniospasmo traumático (Morton y Scott, 1931);
• Osteoporosis postraumática (1933 Fontaine y Herrman);
• Vasoespasmo traumático (1934 Lehman);
• Distrofia refleja de las extremidades (DeTakats de 1937);
• Causalgia menor (1940 Homans);
• Distrofia neurovascular refleja (Steinbrocker 1947);
• Síndrome de distrofia simpática refleja (Evans de 1947);
• Aglodistrofia refleja (1967 Serre); Mimocausalgis (Patman 1973).

Aunque una parte sustancial de la literatura médica ha cambiado gradualmente al nombre de CRPS en lugar de RSD como descriptor del síndrome, la RSD todavía se usa comúnmente,

¿Qué causa el CRPS?

La causa o patogenia del síndrome no se conoce con claridad, pero de alguna manera gira en torno al sistema nervioso simpático. El trauma es a menudo un factor desencadenante (es decir, una causa probable). El artículo de Mandel y Rothrock publicado en junio de 1990 en Medicina de posgrado afirma:

La evidencia experimental sugiere que el trauma, que generalmente involucra una extremidad, resulta en hiperactividad de la fibra C. Posteriormente, las fibras de gran diámetro en el asta dorsal se sensibilizan, lo que provoca la estimulación de las fibras simpáticas de los mecanorreceptores A del nervio periférico, lo que a su vez produce dolor espontáneo, hiperttesia y alodinia.

Una mayor extensión de la estimulación a los núcleos autónomos en el asta dorsal da como resultado una actividad eferente simpática desinhibida suficiente para mantener las sensibilizaciones anormales de los mecanorreceptores A, lo que da como resultado dolor persistente y cambios físicos.

Parece que el sistema nervioso simpático se enciende para ayudar al cuerpo a lidiar con el trauma original, pero luego se niega a apagarse. Sigue siendo “hiperactivo”.

El trauma, incluso un trauma menor, es el principal factor desencadenante del CRPS. La cirugía, las fracturas y las mordeduras de animales pueden causar CRPS.

En un estudio, CRPS comenzó a seguir:

• Cirugía (33,5%)
• Resbalones y caídas (19,8%)
• Fractura (18,8%)
• Esguince (14,6%)
• Lesión por aplastamiento (14,2%)
• Contusión (12,3%)
• Accidente automovilístico (3.9%)
• Otro trauma (3,2%)
• Laceraciones (1.0%)

En ese estudio, el lapso de tiempo entre la aparición de los síntomas y el momento del diagnóstico fue de aproximadamente 10 meses y medio.

¿Qué áreas se ven afectadas por CRPS?

El CRPS puede ocurrir en cualquier área del cuerpo, pero el más común es en una o más de las extremidades.

El síndrome afecta a todos los niveles de tejido:

• Piel
• Subcutáneo
• Fascia
• Músculo
• Sinovio
• Hueso

¿Cuáles son los síntomas del CRPS?

El CRPS comúnmente da como resultado un dolor espontáneo, a menudo descrito como un dolor ardiente o punzante, que en ocasiones alcanza niveles insoportables.

Aunque el dolor suele aparecer cerca del área de la lesión, la extensión del dolor suele parecer excesiva en comparación con el nivel de cualquier daño tisular aparente en el área del dolor. El dolor suele ir acompañado de hinchazón, sensibilidad, uñas cada vez más quebradizas, cambios en el color y la temperatura de la piel y un aumento de la sudoración y el crecimiento del vello en la extremidad específicamente afectada.

En algunos casos, el dolor se desencadena repetidamente con un ligero toque de ropa suave o incluso con una brisa que roza la piel. Puede producirse una disminución en el rango de movimiento de una extremidad afectada y atrofia de la extremidad, junto con osteoporosis grave y engrosamiento de las articulaciones.

Los síntomas son variados y, a menudo, contradictorios, si no extraños. El dolor es el denominador más común, pero puede incluir algunos o todos los siguientes:

• Traumatismo reciente en la parte afectada del cuerpo.
• Dolor o sensación de ardor persistente
• Hinchazón
• Función motora disminuida que conduce a distrofia y / o atrofia
• Espasmos musculares
• Cambios en la piel (variaciones de temperatura, sequedad, descamación, o crecimiento excesivo de vello[hypertrichosis] o muy poco crecimiento de cabello[ambithichosis] atrofia de la piel y los tejidos, cambios en las uñas)
• Inestabilidad vasomotora (fenómeno de Raynaud, color frío, cianótico, moteado pálido, vasoconstricción, eritematoso cálido[red] vasodilatación, ya sea sin sudor[ambihidrosis] o sudor excesivo[hyperhidrosis] )
• Cambios óseos (osteoporosis, aumento de la vascularización, actividad osteoclástica prominente)
• Sensibilidad e hinchazón de las articulaciones (anomalía histológica del tejido sinovial, variaciones del edema sinovial y proliferación de capilares, fibrosis del subsinovio, cierta infiltración perivascular con células inflamatorias crónicas, principalmente linfocitos)
• Dígitos afilados
• Fascitis palmar a menudo relacionada con lesiones en las manos.
• Dolor y limitación de movimiento en hombro asociado a lesión o extremidad superior, afectación bilateral hasta en el 50% de los casos

¿Existen diferentes tipos de CRPS?

CRPS actualmente se clasifica como Tipo I o Tipo II. Ambos tipos comparten características comunes, pero se diferencian por la presencia o ausencia de una lesión conocida del nervio periférico.

El tipo I se desarrolla después de un “evento nocivo iniciador” que puede o no haber sido de naturaleza traumática, pero sin evidencia observable de una lesión nerviosa. El tipo II se define por la presencia de una lesión nerviosa.

La distinción entre estos dos tipos de CRPS tiene un interés más que académico. Necesita saber qué tipo le está afectando porque algunas de las herramientas de diagnóstico son útiles con un tipo de CRPS pero no con ambos.

Además, algunos de los nombres más antiguos ahora agrupados bajo la etiqueta CRPS son generalmente descriptivos de una categoría específica de CRPS. La DSR, la atrofia de Sudek, la causalgia de algoneurodistrofia, el dolor mantenido simpáticamente (SMP), la distrofia neurovascular refleja (RND) y el síndrome de hombro-mano se asocian comúnmente con CRPS Tipo I, mientras que la causalgia ocupa la categoría CRPS Tipo II.

¿Cómo se diagnostica el CRPS?

El CRPS se puede diagnosticar de forma objetiva. El diagnóstico del síndrome se basa en lo siguiente:

• Evaluación clínica de los síntomas de presentación
• Una gammagrafía ósea de triple fase puede ser útil para identificar anomalías en el crecimiento óseo y el deterioro de los huesos, pero probablemente no con el grado de precisión necesario para un diagnóstico de CRPS Tipo I.
• Las imágenes térmicas pueden revelar temperaturas corporales asimétricas comúnmente observadas con CRPS, pero debido a la fluctuación de la temperatura en las extremidades, una prueba no es prueba suficiente de la afección.
• Cambios histológicos en el tejido sinovial.
• Un bloqueo simpático, para identificar la reducción del dolor asociado con el bloqueo selectivo de los nervios simpáticos, ya no se considera necesariamente un diagnóstico de CRPS.
• Un EMG para identificar la actividad neuronal anormal en la extremidad afectada puede ayudar en el diagnóstico de una lesión de Tipo II, pero no de Tipo I.

Existen otras pruebas objetivas que pueden ser útiles, como la prueba del sudor, una resonancia magnética, imágenes con láser Doppler e incluso radiografías simples (según los signos y síntomas que se observen).

Sin embargo, no existe una prueba objetiva estándar de oro única para confirmar el CRPS. Aunque una prueba puede respaldar el diagnóstico, no lo probará, e incluso con una prueba de apoyo, un experto en defensa tratará de señalar una alta tasa de falsos positivos para CRPS.

Hay varias otras condiciones que se pueden confundir con RSDS, que incluyen lo siguiente:

• Artritis reumatoide
• Herpes Simple
• Infección de herpes
• Dolor de reposo isquémico
• Flebitis
• Tabes dorsal
• Síndrome de Pancoat
• Gota

También hay varias condiciones que se sabe que ocurren simultáneamente con RSDS e incluyen las siguientes:

• Infarto de miocardio
• Enfermedad degenerativa de las articulaciones
• Lesión de la médula espinal cervical
• Discos cervicales que sobresalen
• Accidentes cerebrovasculares
• Esclerosis múltiple

¿Qué tan doloroso es el CRPS?

Desafortunadamente, CRPS se considera la condición más dolorosa conocida. El índice de dolor de McGill clasifica el dolor de 0 (sin dolor) a 50 (el peor dolor posible). Para darle una idea de cuán doloroso es realmente el CRPS, el parto y la amputación de un dedo de la mano o del pie tienen un índice de dolor de entre 30 y 40. El dolor de espalda crónico y el dolor del miembro fantasma se clasifican como 30, mientras que una fractura o dolor de muelas tienen una calificación de 20. CRPS tiene una calificación de 42. Ahora considere que CRPS dura mucho más que cualquiera de las otras condiciones mencionadas y comprenderá por qué a menudo se le llama la “enfermedad del suicidio”.

Aquí hay una tabla de un estudio sobre el dolor al inicio del CRPS:

Aquí están las respuestas sobre la frecuencia con la que ocurrió el dolor:

Constante 80-100% del tiempo 70,8%

Casi constante 50-80% del tiempo 17,5%

Intermitente 25-50% del tiempo 6,7%

Ocasional menos del 25% del tiempo 5.0%

¿Se puede propagar el CRPS?

Desafortunadamente, CRPS se puede propagar. Por lo general, se extenderá hacia arriba o hacia abajo, hacia la izquierda o hacia la derecha. Entonces, alguien que lo está experimentando en su mano izquierda puede tenerlo extendido a su mano derecha o pie izquierdo. Muy pocas veces se extenderá en diagonal (el pie derecho en este ejemplo).

En un estudio, casi el 70% de los participantes informaron que el CRPS se había extendido a más de un área. La mayoría de los participantes (71,6%) no pudo identificar una razón para la diseminación, mientras que la cirugía y las caídas fueron una segunda y tercera causa distante.

¿Cuánto dura el CRPS?

CRPS se considera una condición permanente. A veces se producirá una remisión, pero por lo general es temporal. Aunque los médicos pueden decirle a los pacientes con dolor de forma rutinaria que su condición mejorará, el CRPS es permanente en la mayoría de los pacientes. El dolor puede desaparecer por períodos de tiempo, pero estos son simplemente períodos de remisión. Cualquier trauma adicional (incluida una cirugía menor o menos) puede causar una recurrencia del dolor que es peor que antes.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para CRPS?

El factor más importante en el tratamiento del CRPS es el diagnóstico temprano. A medida que CRPS progresa en gravedad, se vuelve más difícil de tratar con éxito. Los tratamientos pueden variar desde analgésicos hasta lobotomía. En un momento de la historia clínica, le amputaron la extremidad ofensiva. En algunos casos, los pacientes todavía pueden preferir la amputación al dolor intratable y otros síntomas graves que las modalidades actuales no pueden resolver. Muchos de mis clientes han probado una infusión de ketamina, un estimulador neural o un estimulador del ganglio dorsal para reducir el dolor.

La aparición temprana puede tratarse simplemente sumergiendo el área afectada en agua fría. También puede resultar útil la elevación del área para aliviar el edema. La ferulización puede controlar las contracturas, pero la inmovilización prolongada es perjudicial. Los ejercicios de rango de movimiento pueden ser útiles y, a veces, se combinan con agua helada y baños de agua caliente. En ocasiones, los corticosteroides son eficaces.

Si esos tratamientos no funcionan, el tratamiento adicional puede incluir estimuladores nerviosos simples (unidad de Decenas) y agentes antiinflamatorios, agentes antiadrenérgicos (como fenoxibenzamina y propranolol) y ecografía. La aplicación de calor puede ser útil para la vasoconstricción. Incluso la biorretroalimentación ha tenido éxito en algunos casos. Los bloqueos nerviosos son una modalidad principal. Se ofrece alivio temporal del dolor durante el cual se puede realizar fisioterapia. Se ha demostrado que la simpatectomía periarterial es eficaz en algunos pacientes. La simpatectomía quirúrgica se ha utilizado con éxito en pacientes que respondieron a bloqueos simpáticos locales. Es posible que también deban usarse narcóticos duros como la morfina para aliviar el dolor.

¿Cuáles son los efectos de sufrir CRPS?

No es sorprendente que las personas que sufren de un dolor extremo que se prolonga durante toda la vida también sufran superposiciones psicológicas graves. El hecho de que los médicos no hagan un diagnóstico adecuado a menudo agrava el problema al etiquetarlo como un problema psicológico. El CRPS interrumpirá todas las fases de la vida de una persona: la familia, el trabajo (más del 75% cambia de trabajo debido al CRPS), el sueño, el descanso, la calidad de vida y el suicidio es una posibilidad a tener en cuenta. El tratamiento médico es caro (lo que puede agravarse con tratamientos innecesarios basados en un diagnóstico erróneo).

De un estudio de CRPS, la siguiente tabla muestra cuánto ha interferido el dolor con la vida:

Resumen

El CRPS implica un dolor desmedido y una discapacidad neuromuscular que se inicia a veces por eventos traumáticos aparentemente diminutos que se combinan con síntomas y quejas contradictorios. Estos a menudo conducen a conclusiones desafortunadas y erróneas de que el dolor es de origen psicógeno y que el paciente simplemente está imaginando. A medida que la afección progresa, se vuelve más difícil de tratar con éxito y el paciente y su familia desarrollan sentimientos de frustración, enojo y desesperanza.